原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）是一种以胆汁淤积和胆管纤维化为特点的自身免疫性肝病，其病变由免疫介导的胆管细胞损伤引起，最终可能进展为肝硬化。虽然PBC的患病率较低（据估计PBC总体患病率为1.9/10万-40.2/10万），但在世界范围内其发病率正在上升。
《美国胃肠病学杂志》（影响因子：10.241）日前发表了一篇综述，详细论述了PBC的发病机制、自然史、临床及实验室表现和诊疗管理，本文即是对这篇综述主要内容的编译。
PBC的发病机制
PBC的具体发病机理仍不清楚，其核心要点见图1。PBC的组织学特征是淋巴细胞性胆管炎造成的小叶内非化脓性胆管损伤。
图1 原发性胆汁性胆管炎（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）的发病机制概述
T细胞介导的攻击源于一些高表达基因，这些基因破坏了免疫耐受，增加了黏膜通透性，在持续的炎症和胆管反应中传递遗传和表观遗传因子。相应地，这种组织稳态的破坏和细胞外基质的持续沉积会导致纤维化、胆管缺失和门脉周围纤维化，最终导致肝硬化和终末期肝病。
PBC的自然史
PBC旧称“原发性胆汁性肝硬化”，但由于其炎性本质，以及在大多数情况下未进展为肝硬化，故改名为“原发性胆汁性胆管炎”。在过去的几十年中，早期诊断和更有效的药物治疗同时提高了PBC的生存率和患病率。
PBC的自然史分为4个阶段：
第一个阶段是临床前期，此时生物化学指标无明显异常，但可能存在PBC的组织学证据；
第二个阶段为无症状期，主要表现为生物化学指标异常，但没有明显临床症状；
第三阶段为症状期，患者出现乏力、皮肤瘙痒等临床症状，并可进展为肝硬化；
第四阶段为终末期，患者发生肝衰竭。
PBC的临床及实验室表现
大约50%的患者在诊断时是无症状的，而是由于体检时发现异常的生化指标。图2总结了PBC的基本临床表现和并发症。
图2 PBC的基本临床表现和并发症
PBC的诊断
符合下列三个标准中的两项即可诊断为PBC：
（1）碱性磷酸酶（ALP）水平持续6个月≥1.5×正常值上限；
（2）血清抗线粒体抗体（AMA）阳性，且滴度至少为1:40；
（3）非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管损伤的组织学特征。
通常不需要肝活检来确诊。然而，当临床表现不一致或AMA阴性时，肝脏活检可能有助于确诊或排除诊断。
除AMA外，许多自身抗体在PBC患者中常见，当AMA阴性时（占PBC患者总数的5%）可能有助于诊断。抗gp210是进展为黄疸和肝衰竭的强预测因子，而抗着丝点抗体与门静脉高压的发生相关。抗sp100和抗sp210对PBC具有高度特异性。此外，PBC患者的血清IgM水平较高，是正常值上限的3至6倍，且与AMA滴度无关。
ALP升高可能反映胆汁淤积性疾病，也可能反映骨代谢的变化。维生素D缺乏和骨质疏松可能是脂溶性维生素吸收不良造成的。
PBC的管理
熊去氧胆酸（UDCA）是美国食品和药物管理局（FDA）批准的首个PBC治疗药物。其主要作用机制为促进胆汁分泌、抑制疏水性胆酸的细胞毒作用及其所诱导的细胞凋亡，因而保护胆管细胞和肝细胞。
剂量为13-15mg/kg/d的UDCA已被证明可延缓PBC的进展。在接受了UDCA治疗的患者中，约三分之二的患者生存期与普通人群相似。然而，三分之一的患者对UDCA治疗无应答，相较于获得治疗应答的患者，这些无应答患者的临床结局更差。
2016年，美国FDA批准奥贝胆酸（OCA）用于对UDCA无应答的PBC患者。OCA是一种法尼醇X受体（FXR）激动剂，其效力是内源性配体鹅去氧胆酸的100倍，通过FXR激活调节胆汁酸的合成、吸收、转运和分泌。OCA可显著降低PBC患者的血清ALP水平，其他肝生化指标和炎症指标也有一定改善，但瘙痒是OCA最严重的不良反应，且瘙痒发生呈剂量依赖性。
美国FDA批准的OCA起始剂量为5 mg/d，治疗３个月后，如果肝生化指标仍然异常且患者耐受良好，剂量可增加至10 mg/d。
图3总结了目前经过试验的药物及其证据质量。
图3 PBC和PSC治疗药物的证据状态
注：a：用于PBC和PSC的治疗药物；b：用于PBC症状的治疗药物